אנדומטריוזיס ואי פריון- פתופיזיולוגיה וטיפול – סיכום מאמר

אנדומטריוזיס ואי פריון- פתופיזיולוגיה וטיפול - סיכום מאמר

Endometriosis and infertility: pathophysiology and management
Dominique de Ziegler, Bruno Borghese, Charles Chapron

תורגם וסוכם על ידי אודי לוריא Dip.Ac.

להלן מובא סיכום מקוצר של מאמר חשוב שפורסם בשנת 2010 בכתב בעת היוקרתי Lancet.

מאמר זה הינו תוצאת ניתוחם של 238 מחקרים שונים הנוגעים לאנדומטריוזיס. המאמר מסכם את הידוע על הסיבות להתפתחות האנדומטריוזס ומנסה להבהיר את המנגנונים המובילים לאי פריון. המאמר מבצע הערכה של יעילות הטיפול הניתוחי והתרופתי. בנוסף מתבצעת ההערכה של שיטות טיפול אלו ביחס להשפעתן על טיפולי הפריון. לבסוף משרטט המאמר קווים מנחים לטיפול באנדומטריוזיס.

פתופיזיולוגיה- דרכי התפתחות

ישנם שני מנגנונים עיקריים המסבירים את היווצרות האנדומטריוזיס:

  •  זרימת דם אחורית בווסת (retrograde menstruation) (מצב נורמאלי שבו חלק מהדמם הוויסתי לא יוצא דרך הנרתיק אלא זורם אחורה דרך החצוצרות אל אברי האגן) גורם לכך שחלקים מרקמת רירית הרחם, שלא נספגו דרך רקמת הצפק, מתיישבים על אברי האגן והופכים לאנדומטריוזיס.
  • יתכן שינוי של רקמה תקינה לרקמה אנדומטריאלית בעקבות חשיפה לאסטרוגן (coelmic metaplasia).

השפעת אמדומטריוזיס על חלל האגן

נגעי האנדומטריוזיס והתהליך הדלקתי שנוצר, מובילים לשינוי בנוזל הפריטונאלי, המקיף את אברי האגן ונמצא בחצוצרות. כתוצאה מכך מתרחשת פגיעה בפריון במספר דרכים:

  1. פגיעה בתנועתיות הזרע ובחיות שלו.
  2.  פגיעה ב DNA הנמצא בתאי הזרע.
  3. פגיעה ביכולת החדירה וההיקשרות של הזרע לביצית.
  4.  חלק מהחוקרים חושדים שלאנדומטריוזיס ישנה השפעה ישירה על איכות הביציות, אך נושא זה עדיין צריך להיחקר.

השפעת אנדומטריוזיס על השחלות

אנדומטריוזיס, הנמצא על פני השחלה מובילה לירידה בשטח השחלה המתפקד. פגיעה נוספת עלולה להיגרם עקב התגובה המקומית לנגעים. ניסיונות להסירה כירורגית של נגעים אלו הוביל לעיתים, אף הוא, לפגיעה בשחלה.

השפעת אנדומטריוזיס על הרחם

ממצאים מצבעים על כך שיתכן שמראש, רירית הרחם אינה תקינה (מצב שיכול להסביר מדוע בנשים אלו תאי האנדומטריום מצליחים להשתרש ולגדול מחוץ לרחם). ממצא זה מעלה את החשד שחלק מהקושי בהשגת פריון בנשים אלו, מקורו בהיות רירית הרחם "לא אידיאלית" להשתרשות.

השינויים של רירית הרחם נגרמים כפי הנראה מתגובה מקומית לתהליך הדלקתי (הנגרם בעקבות יצור האסטרוגן) ותנגודת הנוצרת להשפעת הפרוגסטרון על רירית הרחם. טיפולים המובילים לדיכוי הורמונאלי (גלולות למניעת הריון ושימוש בתרופות המדכאות את פעילות השחלה), מוביל לתיקון מצב הרירית ויתכן שקשור לאחוזי הפריון המשופרים לאחר טיפול זה.
לסיכום- כפי הנראה אנדומטריוזיס נגרמת עקב מספר גורמים החוברים יחדיו. יתכן שאופייה של רירית הרחם אינו תקין מלכתחילה כך שתאי רירית הרחם, שזורמים בזרימת הדם האחורית אל חלל האגן, בעלי יכולת להשתרש מחוץ לרחם ואף ולשגשג בקלות רבה יותר מתאים נורמליים.

תפקידו ומערבותו של הכאב

כאבי האגן ובפרט הכאב בזמן קיום יחסי מין הינם גורם עקיף לאי פריון. הכאב החזק נגרם עקב חדירת רקמת האנדומטריוזיס לתוך מעטפת השריר המקיפה את האברים הסובבים (שלפוחית השתן והרקטום לדוגמא). נוכחותו של כאב דומיננטי הינו אחד השיקולים לביצוע ניתוח להסרת הנגעים. מחקרים מראים שישנה עליה בפריון לאחר הסרת נגעים אלו.

השפעות חיוביות של הטיפול התרופתי והניתוחי על סיכויי הפריון

טיפול תרופתי-

כל התרופות המטפלות באנדומטריוזיס, הן כאלו המדכאות את הפעילות ההורמונאלית ולמעשה מונעות הריון. הסיבה לשימוש בהן הוא יכולתן לטפל בכאב והפחתת הסיכוי לחזרת האנדומטריוזיס לאחר הטיפול הניתוחי. הטיפול התרופתי, לאחר הפסקתו לא מוביל לעליה באחוזי הפריון כפי שהיה נהוג לחשוב בעבר (טיפול בתרופות המדכאות את פעילות השחלה למשך 3-6 חודשים נמצא כמעלה את אחוזי הפריון רק כאשר לווה בטיפולי פריון).

טיפול ניתוחי-

היעילות של ניתוח להשגת הריון טבעי לא ברורה. ישנו קושי לערוך מחקר השוואתי בגלל סוגי הניתוחים השונים להסרת הנגעים והרמות השונות של האנדומטריוזיס. בנוסף, ההנחה שהסרת הנגעים תקטין את השפעת הדלקת על אברי האגן ותסייע לפריון לא הוכחה אף היא.

אם זאת ישנם מחקרים המצביעים על עליה באחוזי הפריון לאחר ניתוח.
ניתוח להסרת נגעים הגדולים מ-3ס"מ יעילים מאוד בהקלה על הכאבים המאפיינים אותם.

כיום ישנה המלצה לבצע ניתוח להסרת הנגעים בתחילת הניסיון להרות, והמתנה של שישה עד שמונה עשר חודשים, בתקווה להתפתחות הריון ספונטני.

אנדומטריוזיס וטיפולי פריון

טיפול בגונדוטרופינים והזרעות-

נסיון לטיפול מתון הכולל גירוי השחלה ליצור מספר זקיקים, על ידי שימוש בגונדוטרופינים ביחד עם הזרעות תוך רחמיות נמצא כלא יעיל ואינו מומלץ.

טיפולי פריון  –

דיכוי הפעילות ההורמונאלית על ידי אנאלוגים לגונדוטרופינים (כמו דקאפפטיל) לפני תחילת טיפולי פריון הוכח כיעיל. נשים שעברו דיכוי שחלתי לפני הטיפול, לתקופה של שלושה חודשים, נמצאו כבעלות סיכוי גדול יותר להרות בטווח של 5 שנים.

לא יודע האם דיכוי פעולת השחלה על ידי גלולות למניעת הריון בעלת השפעה דומה.
יעילות הטיפול הניתוחי בתחילת טיפולי הפריון שנוי במחלקות. ישנם מחקרים המראים על עליה באחוזי הפריון במקרים של נגעים עמוקים. מחקרים נוספים מראים שאין כל השפעה ויש אפילו מחקרים המראים פגיעה בפריון. פגיעה זו נוצרת כיוון שהניתוח, פוגע לעיתים בחלק מרקמת השחלה המתפקדת.

ההמלצה לניתוח, לפני תחילת טיפולי פוריות, קיימת בעיקר כשמצב הרזרבה השחלתית הינו תקין, אין עבר של ניתוחים קודמים , הנגעים נמצאים בצד אחד בלבד וקצב גדילתם מהיר. ישנה המלצה ברורה לטובת ניתוח במקרים של hydrosalpinges (מצב בו השחלה מלאה נוזל וחסומה) כיוון שמוביל לירידה של 50% בסיכויי להשיג הריון. בנוסף במקרים של כאבים חזקים ישנה העדפה לביצוע ניתוח כיוון שהכאב לכשעצמו מזוהה עם אי פריון.

כללים לטיפול באי פריון ואנדומטריוזיס

מומלץ לבצע ניתוח בשלבים הראשונים של הטיפול (בהנחה שאין אף גורם נוסף לבעיית הפריון) ועוד לפני מתן טיפול תרופתי כיוון שהינו יעיל יותר. לאחר הניתוח יש להמתין כשנה בתקווה להריון טבעי. מחקרים מראים שלאחר ניתוח ישנו סיכוי של כ 50% להשיג הריון טבעי בטווח שבין שנה לשנתיים. על אף שהחוקרים מאמינים שיתכן שהערכה זו הינה מוגזמת, כיוון שהניתוח הינו בעל תרומה מיטיבה, יש לשקול ביצועו בתחילה.

יש לברר חשד לקיימו של אנדומטריוזיס אצל נשים עם אי פריון וכאבי מחזור (קיים בכ – 50%) מהנשים.

ניתוח אינו מומלץ במקרים בהם ישנה רזרבה שחלתית נמוכה, כשגיל המטופלת מעל 38 ובמקרים בהם אי פריון הינו מתמשך.במקרים אלו מומלץ להתחיל מידית בטיפולי פריון.

במידה ובנוסף לאנדומטריוזיס ישנה פגיעה בחצוצרות או בעיית זרע, יש להמליץ על התחלת טיפולי פריון מיד.
במידה והוחלט על ביצוע טיפולי פריון, אין ערך רב בביצוע ניתוח מקדים. ישנה העדפה להתחיל את טיפולי הפוריות לאחר מתן טיפול מדכא לתקופה שבין שלושה לשישה חודשים. מתן גלולות למניעת הריון לפני תחילת טיפולי פריון נמצא אף היא כמעלה את הסיכוי לטיפול מוצלח.
מומלץ לבצע ניתוח, לפני תחילת טיפולי פריון, במקרים של hydrosalpinges, כשכאבי האגן חזקים (מהלך הגירוי ההורמונאליים עשוי להוביל להחרפה של הכאב), הימצאותם של נגעים גדולים וכאלו שטיבם אינו ברור.

ניתן לקרוא עוד בנושא במאמרים הבאים:

טיפול באנדומטריוזיס על פי הרפואה הסינית

טיפול באנדומטריוזיס על ידי תזונה 

טיפול באנדומטריוזיס על ידי אנטי אוקסיטנטים (ויטמין C ו D)

סיפור מיקרה של טיפול באנדומטריוזיס ואי פריון

השאירו תגובה